機(jī)器人輔助手術(shù)(Robot Assisted Surgery,RAS)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑。開(kāi)發(fā)手術(shù)機(jī)器人的最大意義之一，是直接拓展了手術(shù)能力。從定義來(lái)看，手術(shù)機(jī)器人是集醫(yī)學(xué)、機(jī)械學(xué)、生物力學(xué)及計(jì)算機(jī)科學(xué)等多學(xué)科于一體的醫(yī)療器械產(chǎn)品，借助微創(chuàng)手術(shù)和相關(guān)底層技術(shù)發(fā)展，能從視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)上為醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作提供支持，被用于高于人類(lèi)能力的微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)器械的精準(zhǔn)控制。機(jī)器人輔助手術(shù)具有靈活精準(zhǔn)、視野大且清晰、過(guò)濾震顫、創(chuàng)口小恢復(fù)快、出血少并發(fā)癥少、直覺(jué)自然、易于學(xué)習(xí)等優(yōu)勢(shì)，在高難度手術(shù)中具備必要性，在簡(jiǎn)單的良性手術(shù)中具備消費(fèi)升級(jí)屬性，運(yùn)用場(chǎng)景有望不斷突破。經(jīng)過(guò)20年發(fā)展，手術(shù)機(jī)器人行業(yè)將從起步階段進(jìn)入下一個(gè)快速發(fā)展期。

手術(shù)機(jī)器人行業(yè)的商業(yè)模式涵蓋了“設(shè)備+耗材+服務(wù)”，其商業(yè)壁壘高于純耗材模式，且設(shè)備保有量及單設(shè)備產(chǎn)出帶來(lái)收入增長(zhǎng)具備可預(yù)測(cè)性且相對(duì)穩(wěn)定。從技術(shù)壁壘角度來(lái)看，在競(jìng)爭(zhēng)初期，技術(shù)基礎(chǔ)決定了臨床比較，而臨床比較的優(yōu)劣主導(dǎo)了商業(yè)化的進(jìn)程。以主從遙控操作手術(shù)機(jī)器人為例，技術(shù)難點(diǎn)在于系統(tǒng)和機(jī)械臂上，其中系統(tǒng)方面關(guān)鍵技術(shù)包括控制系統(tǒng)、視覺(jué)臨場(chǎng)感主從控制等，機(jī)械臂關(guān)鍵技術(shù)包括從操作手臂構(gòu)型、遠(yuǎn)心機(jī)構(gòu)、手術(shù)器械等，這些技術(shù)涉及了多學(xué)科的結(jié)合與運(yùn)用。隨著未來(lái)手術(shù)機(jī)器人在關(guān)鍵技術(shù)領(lǐng)域的突破與發(fā)展、且越來(lái)越多國(guó)內(nèi)產(chǎn)品正與5G、AR、人工智能等全球技術(shù)接軌，國(guó)產(chǎn)龍頭企業(yè)前景可期。本文將主要從技術(shù)要點(diǎn)方面來(lái)介紹在臨床領(lǐng)域參與程度較高的腔鏡手術(shù)機(jī)器人、骨科手術(shù)機(jī)器人、泛血管手術(shù)機(jī)器人、經(jīng)自然腔道手術(shù)機(jī)器人及經(jīng)皮穿刺手術(shù)機(jī)器人。

腔鏡手術(shù)機(jī)器人

目前，腔鏡手術(shù)機(jī)器人是商業(yè)化最為成功的代表。腔鏡手術(shù)機(jī)器人是為完成各種復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)而設(shè)計(jì)的。通常采用主從遙控操作的操控方式，由外科醫(yī)生控制臺(tái)、患者側(cè)手術(shù)車(chē)和一套三維高清影像系統(tǒng)組成。由于傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)(MIS)主要借用內(nèi)窺鏡和相關(guān)器械在人體天生官腔內(nèi)(腹腔、盆腔、胸腔等)進(jìn)行手術(shù)操作，腔鏡手術(shù)機(jī)器人在人體內(nèi)的部分與MIS手術(shù)較為接近，其差異更多在于操作系統(tǒng)對(duì)機(jī)械臂的精準(zhǔn)操控從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)。腔鏡手術(shù)機(jī)器人相比于MIS手術(shù)具備微創(chuàng)、精細(xì)、靈活等顯著優(yōu)勢(shì)，更大程度擴(kuò)展外科醫(yī)生的手術(shù)能力，并在泌尿外科、婦科、普外科擁有很好的運(yùn)用前景。

腔鏡手術(shù)機(jī)器人在泌尿外科領(lǐng)域的運(yùn)用，包括機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)、機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)、機(jī)器人輔助膀胱癌根治術(shù)等。在婦科領(lǐng)域，腔鏡手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用正逐步打開(kāi)市場(chǎng)。針對(duì)良性疾病，機(jī)器人輔助的手術(shù)包括子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)；針對(duì)惡性疾病，機(jī)器人輔助手術(shù)包括子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌及卵巢癌手術(shù)。普外科領(lǐng)域也是機(jī)器人手術(shù)的主要賽道，主要術(shù)式包括疝修補(bǔ)、結(jié)直腸手術(shù)、減肥和膽囊切除術(shù)。

自2000年達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人獲批后，機(jī)器人手術(shù)真正走向商業(yè)化。在中國(guó)市場(chǎng)，腔鏡手術(shù)機(jī)器人處于起步階段。2020年國(guó)內(nèi)腔鏡手術(shù)機(jī)器人市場(chǎng)突破20億元，但目前國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院使用機(jī)器人的比率不足10%，較大的市場(chǎng)空間意味著未來(lái)該行業(yè)將高速增長(zhǎng)。從國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，微創(chuàng)機(jī)器人發(fā)展較快的有來(lái)自圖邁的微創(chuàng)機(jī)器人，目前處于注冊(cè)申請(qǐng)前列腺根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥的階段，未來(lái)將在腎部分切除手術(shù)（包括腹膜后入路、單孔）等其他泌尿科、婦科、普外科進(jìn)行適應(yīng)癥拓展。其余產(chǎn)品，威高的Microhand-S和康多系統(tǒng)目前仍處于臨床階段。

骨科手術(shù)機(jī)器人

骨科手術(shù)機(jī)器人用于輔助骨科手術(shù)，其核心功能包括定制三維術(shù)前方案、提高手術(shù)部位圖像清晰度、減少震顫和提高手術(shù)精度、減少對(duì)健康骨骼和組織的損傷、減少失血、保護(hù)神經(jīng)、縮短住院時(shí)間和加快康復(fù)，并可指導(dǎo)遠(yuǎn)程手術(shù)和降低術(shù)中透視（X射線）來(lái)降低輻射。

骨科手術(shù)機(jī)器人是人類(lèi)歷史上最早出現(xiàn)的手術(shù)機(jī)器人之一。1985年美國(guó)首次使用工業(yè)機(jī)器人進(jìn)行腦腫瘤活體組織切片檢查，驗(yàn)證了手術(shù)機(jī)器人的精準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)。1987年首次出現(xiàn)了定位機(jī)器人應(yīng)用于骨科的臨床專(zhuān)利申請(qǐng)。1997年至2009年，計(jì)算機(jī)技術(shù)輔助外科技術(shù)發(fā)展，骨科手術(shù)機(jī)器人逐漸應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的置換手術(shù)。1998年，英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院Davis等研發(fā)了用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)的Acrobot機(jī)器人系統(tǒng)。2008年，美國(guó)Mako Surgical公司研制出RIO手術(shù)機(jī)器人，用于全膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)，其最大優(yōu)勢(shì)是醫(yī)生和機(jī)械臂共同操作手術(shù)器械完成手術(shù)。

骨科手術(shù)機(jī)器人的組成大致上可分為控制系統(tǒng)、定位導(dǎo)航裝置、機(jī)械臂裝置以及配套的工具集?？刂葡到y(tǒng)是骨科手術(shù)機(jī)器人的核心，除了各部件的集成之外，圖像處理軟件模塊、手術(shù)規(guī)劃軟件模塊、機(jī)械臂控制模塊所牽涉到的算法是各個(gè)機(jī)器人公司獨(dú)立研發(fā)的核心秘密。定位導(dǎo)航系統(tǒng)包括成像模塊、追蹤模塊和顯示模塊。系統(tǒng)能夠根據(jù)術(shù)前導(dǎo)入的影像形成三維模型，把三維模型與患者的實(shí)際體位、空間中手術(shù)器械的實(shí)時(shí)位置統(tǒng)一在同一坐標(biāo)系下，利用三維定位系統(tǒng)對(duì)手術(shù)器械在空間中的位置實(shí)時(shí)采集并顯示，醫(yī)生通過(guò)觀察三維模型中手術(shù)器械與病變部位的相對(duì)位置關(guān)系，對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)航手術(shù)治療。對(duì)于操作手術(shù)的機(jī)械臂，目前應(yīng)用在醫(yī)療機(jī)器人上的機(jī)械臂主要分為絲傳動(dòng)和齒輪機(jī)傳動(dòng)兩種。絲傳動(dòng)機(jī)械臂的優(yōu)點(diǎn)是體積小，能實(shí)現(xiàn)一定程度力學(xué)反驅(qū)，機(jī)械臂操作的僵硬感比較少；缺點(diǎn)是鋼纜驅(qū)動(dòng)的易疲勞性會(huì)相對(duì)影響精確度，需要定期更換。另一種是齒輪電機(jī)傳動(dòng)系統(tǒng)，優(yōu)點(diǎn)是能長(zhǎng)期保持精度，缺點(diǎn)是體積較大且操作手感僵硬。

泛血管手術(shù)機(jī)器人

泛血管手術(shù)機(jī)器人是一種主從式的機(jī)電設(shè)備，在心臟、腦部、外周血管相關(guān)疾病的介入手術(shù)中，能夠輔助醫(yī)生遠(yuǎn)程控制導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)行手術(shù)。一般是醫(yī)生通過(guò)手柄輸入動(dòng)作，機(jī)器人從端復(fù)現(xiàn)醫(yī)生手部動(dòng)作。其優(yōu)勢(shì)在于精度與輻射兩方面，通過(guò)醫(yī)生在操作艙里操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器材介入，幫助操作者擺脫了鉛衣帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，并減少了輻射吸收。

實(shí)驗(yàn)證明，機(jī)器人輔助經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)能使醫(yī)生減少95%的輻射，同時(shí)使患者減少20%的輻射。介入醫(yī)生通過(guò)機(jī)器人輔助能夠?qū)?dǎo)管實(shí)現(xiàn)毫米級(jí)控制，減少導(dǎo)管與血管壁之間的碰撞，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)復(fù)雜病例的成功率超過(guò)98%，減少了一些不必要的耗材使用。根據(jù)Sullivan數(shù)據(jù)，2015~2020年，全球泛血管手術(shù)從1130萬(wàn)例增長(zhǎng)至1430萬(wàn)例，預(yù)計(jì)2020~2026年將以8.1%的復(fù)合增長(zhǎng)到2290萬(wàn)例。

經(jīng)自然腔道手術(shù)機(jī)器人

經(jīng)自然腔道手術(shù)機(jī)器人是指通過(guò)人體自然路徑進(jìn)入目標(biāo)部位，并可控制其進(jìn)行診斷或手術(shù)的機(jī)器人。此類(lèi)機(jī)器人應(yīng)用于自然腔道腔鏡手術(shù)，如支氣管鏡檢查（肺結(jié)核)、結(jié)腸鏡檢查（腸道檢查）及胃鏡檢查（胃檢查）。經(jīng)自然腔道手術(shù)機(jī)器人能為目標(biāo)部位提供更清晰的視野，使外科醫(yī)生能夠更靈巧地操作工具。目前經(jīng)自然腔道手術(shù)機(jī)器人主要有直覺(jué)外科的Ion、強(qiáng)生的Monarch和MedRobotics。

經(jīng)皮穿刺手術(shù)機(jī)器人

經(jīng)皮穿刺手術(shù)機(jī)器人是通過(guò)磁共振成像（MRI）、超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等成像技術(shù)將目標(biāo)解剖定位，引導(dǎo)反饋針頭達(dá)到目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)，輔助完成經(jīng)皮穿刺手術(shù)的機(jī)器人。其應(yīng)用主要為收集組織樣本用于診斷，如檢測(cè)早期肺癌、乳腺癌及前列腺癌。同時(shí)經(jīng)皮穿刺機(jī)器人也能夠進(jìn)行治療程序，如清除腎結(jié)石的腎造口碎石術(shù)，通過(guò)患者背部小切口插入針頭，并清除腎結(jié)石。相比于傳統(tǒng)活檢程序依賴放射科醫(yī)生手插針頭，機(jī)器人輔助法通過(guò)較人手更穩(wěn)定的機(jī)械臂提供更高的剛度及精確度。目前經(jīng)皮穿刺手術(shù)機(jī)器人主要有Biobot的Mona Lisa、NDR的ANT系列、ISYS的XACT和Perfint Healthcare兩款產(chǎn)品(國(guó)內(nèi)已上市)。